ตาเขออกซ่อนเร้น (Exophoria) : ทำไมใส่แว่นแล้วยังมองไกลไม่ชัด และเห็นภาพซ้อน

 

 

เริ่มแรกอยากให้ทุกท่านมาทำความเข้าใจกันก่อน  ว่าเวลาที่เรามองอะไรสักอย่างหนึ่ง ในตาของเรามันมีอะไรที่ช่วยกันทำงานบ้าง

ทุกครั้งที่เรามองวัตถุ ตาไม่ได้แค่รับภาพเข้ามาเฉยๆ แต่มันจะมีกล้ามเนื้อเล็กๆ ในลูกตาของเราที่ทำงานอยู่ตลอดเวลาโดยที่เราไม่รู้ตัว ซึ่งจะแบ่งเป็นสองหน้าที่หลัก

อย่างแรกคือ การโฟกัสภาพ หรือ Accommodation หรือบางคนก็จะเรียกว่า การเพ่ง  ทำงานเหมือนกล้องมือถือที่คอยปรับ auto focus ให้ภาพคมชัดขึ้น    ยกตัวอย่างเช่น  ลองสังเกตดูเวลาก้มมองจอมือถือนานๆ แล้วเงยหน้าขึ้นมองไกลทันที ในบางคนอาจจะมีอาการเบลอแป๊บนึงก่อนภาพจะชัดขึ้น นี่แหละคือจังหวะที่กล้ามเนื้อในตาและเลนส์แก้วตาของเรากำลังปรับโฟกัสจากใกล้ไปไกล ในส่วนนี้เป็นเรื่องของตาข้างเดียว  แต่ละตาก็ต่างโฟกัสของตัวเองได้ แม้ปิดตาอีกข้างก็ยังสามารถโฟกัสได้ปกติ

อย่างที่สองคือ การรวมภาพ ตาเรามีสองข้าง ตาแต่ละข้างจะเห็นภาพที่มีความเหมือนกันบางส่วน และมีบางส่วนที่ต่างกัน สมองต้องเอาภาพสองภาพนั้นมาซ้อนรวมกันให้เป็นภาพเดียว ลองนึกถึงตอนเด็กๆ ที่เราเคยเอานิ้วมาจ่อใกล้จมูกแล้วค่อยๆเลื่อนเข้าเรื่อยๆ สังเกตว่าตาเราจะเขเข้าหากันเองโดยไม่ต้องสั่ง นั่นคือกล้ามเนื้อตากำลัง "รวมภาพ" ให้นิ้วที่อยู่ใกล้เห็นเป็นภาพเดียว ไม่ใช่ภาพซ้อน  ในส่วนนี้เราจะเรียกมันว่า Vergence เป็นเรื่องของการที่ตาสองข้างทำงานประสานกัน ให้เรามองเห็นเป็นภาพเดียว ( ซึ่ง Vergence ก็จะมีทั้ง Convergence ตาเหลือบเข้า และ Divergence ตาเหลือบออก  แต่รายละเอียดส่วนนี้ขอเก็บไว้เขียนแยกเป็นอีกบทความ เพราะลงลึกไปคงหนักเกินไปสำหรับวันนี้ )

 

สองระบบนี้จะทำงานเชื่อมกันตลอดเวลาแบบอัตโนมัติ เหมือนคนสองคนที่ผูกขาติดกันวิ่งสามขา คนหนึ่งก้าว อีกคนก็ต้องก้าวตามไปด้วยเสมอ และถ้าคนไหนแรงไม่พอ อีกคนก็ต้องออกแรงลากมากขึ้นเพื่อพาไปให้ถึง และนี่คือจุดเริ่มต้นของปัญหาที่จะเล่าในเคสวันนี้

 

ทำไมมันเชื่อมกันแบบนี้ตั้งแต่ต้น ?

เพราะตามธรรมชาติ ทุกครั้งที่เรามองวัตถุใกล้ๆ (เช่น อ่านหนังสือ) เราต้องการทั้งสองอย่างพร้อมกันเสมอ คือต้องโฟกัสภาพให้ชัดด้วย และต้องเบนตาเข้าหากันด้วย สมองเลยรวมคำสั่งสองอย่างนี้ให้ออกมาจาก "ศูนย์บัญชาการ" เดียวกันตั้งแต่เกิด โดยที่ไม่ต้องแยกคิดทีละอย่าง

Exophoria หรือ ตาเขออกซ่อนเร้น มีผลต่อระบบการมองเห็นอย่างไร ?

ระบบ vergence และ accommodation ทำงานควบคู่กันไปเสมอ เหมือนคนสองคนที่ผูกขาวิ่งสามขาตามที่เล่าไว้ด้านบน ระบบหนึ่งขยับ อีกระบบก็ขยับตามไปด้วยโดยอัตโนมัติ 

 

เวลาคนไข้มีปัญหา exophoria หรือตาเขออกซ่อนเร้น  แปลว่า "ตำแหน่งพัก" ของตาทั้งสองข้างเอนออกด้านนอกมากกว่าปกติ ร่างกายจึงต้องดึง Positive Fusional Vergence (PFV)  หรือแรงสำรองในการเบนตาเข้า  ออกมาใช้ตลอดเวลาเพื่อดึงตาเข้ามา fuse ให้ตรง ถ้า PFV แข็งแรงพอ คนไข้จะไม่มีอาการผิดปกติ ( PFV  ควรมีอย่างน้อย 2 เท่าของ ค่า phoria ถึงจะถือว่าชดเชยได้สบาย )

แต่ถ้า PFV ไม่เพียงพอ อาการผิดปกติต่างๆจะเริ่มแสดงออกมา เช่น ล้าตา มีปัญหาในการโฟกัสภาพ หรือมองเห็นภาพซ้อนเป็นต้น

ในกรณีที่ PFV ไม่เพียงพอ ระบบจะไปยืมกำลังจาก accommodative system  มาช่วยแทน อันนี้จะเป็นแรงเสริมตัวสุดท้ายที่จะช่วยในการรวมภาพ และตรงนี้คือจุดที่ทำให้ระบบ Accommodation ผิดปกติตามไปด้วย

 

 

 

ดังนั้น ในแต่ละวันที่คนไข้ลืมตามา คนไข้จะต้องพยามยามเพ่งอยู่ตลอดเวลาโดยไม่รู้ตัว

ทำให้เมื่อทดสอบด้วย NRA/PRA/BCC  Test ซึ่งเป็นการวัด "สภาพการโฟกัสจริง" ของคนไข้ ก็จะพบว่าผลตรวจที่ออกมามักจะไม่ปกติ  ซึ่งไม่ใช่เพราะระบบโฟกัสมีปัญหาของตัวมันเองแต่เป็นผลพวงจากแรงที่ร่างกายของคนไข้ขอความช่วยเหลือจากระบบ Accommodation  และนี่คือเหตุผลว่าทำไมค่าทั้งหมดในใบตรวจถึง "เชื่อมโยงกันเป็นเรื่องเดียว" ไม่ใช่คนละเรื่อง 

 

ในบทความนี้ ขิงขอนำ Case Study ของน้องคนหนึ่งมาให้ทุกท่านได้ศึกษาไปด้วยกัน ทั้งนี้ การวิเคราะห์และการรักษาเป็นการพิจารณาและตัดสินใจส่วนบุคคลของขิงเอง ซึ่งขึ้นอยู่กับข้อมูลและบริบทของคนไข้

 

จากการซักประวัติ พบว่า น้องภี นามสมมุติ มีอาการมองไกลๆไม่ค่อยชัดถึงแม้จะใส่แว่นแล้วก็ตาม เป็นมาประมาณ 2-3 เดือน  บางเวลาที่เล่นเกม จะเห็นหน้าจอคอมพิวเตอร์เป็น 2 จอ

เวลาส่องกระจกหรือใช้ตาตั้งใจมองอะไรบางอย่าง ตาอีกข้างมักจะเขออกไปด้านนอก

ในการมองระยะใกล้ จะรู้สึกเบลอมากในช่วงกลางคืน 

 

 

 

• #ขั้นตอนการตรวจหาค่าสายตา

 

Retinoscope ( หาค่าสายตาโดยดู reflex ที่สะท้อนออกมาจากดวงตาคนไข้)

OD : -2.75-1.25*180                     VA 20/30

OS : -2.25-2.50*180                     VA 20/30

 

Monocular Subjective ( หาค่าสายตาโดยการถามตอบจากคนไข้ทีละตา )

OD : -2.75-1.50*10                      VA 20/40

OS : -2.00-2.50*170                   VA 20/25-2

 

Best Visual Acuity ( หาค่าสายตาสุดท้าย และ Balance Accommodation ของทั้งสองตาโดยการถามตอบจากคนไข้ )

OD : -3.00-1.50*10                      VA 20/30-2          with Pinhole

OS : -2.25-2.50*170                    VA 20/25-2           with Pinhole

 

Confirm hand-held Refraction บน Trial frame

( รีเช็คค่าสายตาจากการดู Reflex ของแสงที่สะท้อนจากตาของคนไข้ และ รีเช็คค่าสายตาเอียงเมื่อเลนส์อยู่ในตำแหน่งที่คล้ายกับตำแหน่งใช้งานอยู่บนหน้าแว่นจริง )

OD : -3.00-1.75*10                       VA 20/30-2          with Pinhole

OS : -2.25-2.75*170                     VA 20/25-2          with Pinhole

 

• #ขั้นตอนการตรวจกล้ามเนื้อตา : หาปริมาณ , ทิศทางของตาเหล่ซ่อนเร้น ( Phoria ) และแรงชดเชยในการเหลือบตาเข้าและออก ( Vergence )

 

Cover test ( ตรวจดูความผิดปกติตาเขตาเหล่ซ่อนเร้น ) : Exophoria @distance and near

 

Phoria & Vergence @ ระยะไกล 6 เมตร

Phoria Horizontal : 10 Base In

Vergence : BO x / 16 / 0

Phoria Vertical : Orthophoria

 

Phoria & Vergence @ ระยะใกล้ 40 ซม.

Phoria Horizontal : 12 BaseIn

Vergence : BO x / 12 / -12

Phoria Vertical : Orthophoria

 

AC/A ratio : 5 : 1

Associate Phoria : 6 BaseIn

Worth 4 Dot @ 6m : No Diplopia

 

• #ขั้นตอนการตรวจการเพ่งของเลนส์ตา

NRA ( ความสามารถในการคลายการเพ่งของเลนส์ตา ) : +0.25

PRA ( ความสามารถในการเพ่งของเลนส์ตา ) : -2.00

BCC ( ค่า Addition ที่คนไข้ต้องการช่วยในการเพ่งให้เห็นชัดที่ระยะ 40 cm. ) : +0.25

 

เรามาค่อยๆวิเคราะห์ปัญหาจากตัวเลขทั้งหมดที่เราตรวจได้กัน

 

ในเรื่องของปัญหาสายตา จากการตรวจผลที่แสดงออกมาให้เราเห็นก็คือ

ในระยะไกลคนไข้มีปัญหาสายตาสั้นและเอียงแบบ Compound Myopic Astigmatism ในตาทั้งสองข้าง

ตาขวา : สายตาสั้น -3.00 Diopter สายตาเอียง -1.75 Diopter ที่องศา 10

ตาซ้าย : สายตาสั้น -2.25 Diopter สายตาเอียง -2.75 Diopter ที่องศา 170

 

ต่อมาในเรื่องของการทำงานของกล้ามเนื้อตา หรือ Binocular Vision

ผลตรวจแต่ละตัว สัมพันธ์กับ Exophoria อย่างไร

Cover test + ค่า Phoria ( Von Graefe Technique)
การวัด Cover test เป็นการวัดปริมาณ Phoria แบบ Dissociated Phoria  ที่วัดตอนตัดการ fusionหรือการรวมภาพ ออกทั้งหมด ทำให้ตาทั้งสองข้างไม่เห็นภาพร่วมกัน ตาจะเบนไปอยู่ที่ตำแหน่งพักที่ตาเคยอยู่  แล้วเราก็จะวัดขนาดการเบนนั้นออกมา พบว่าคนไข้มีปัญหาตาเขออกซ่อนเร้นทั้ง 2 ระยะ ทั้งระยะไกลและระยะใกล้

 

และจาก Von Graefe Technique พบว่าคนไข้มีปัญหากล้ามเนื้อตา Exophoria หรือ ตาเขออกซ่อนเร้นทั้งที่ระยะไกลและระยะใกล้ ซึ่งมีปริมาณของ Reserve หรือแรงชดเชยในการดึงตาเข้านั้นไม่เพียงพอ จึงทำให้คนไข้มีอาการเห็นภาพซ้อนในบางเวลาที่กล้ามเนื้อตาอ่อนล้า ช่วงเวลาที่แรงในการดึงตาเข้าด้านในมีน้อยทำให้สมองไม่สามารถรวมภาพจากตาทั้งสองข้างเป็นภาพภาพเดียวได้ จึงแก้ไขด้วยการจ่าย Lens Prism ตามสูตร

 

การคำนวณปริซึม: Sheard's Criterion

Prism ที่ต้องจ่าย = (2/3 × Phoria) − (1/3 × reserve ) (ถ้าไม่พบ blur point ให้ใช้ break point แทน)

ระยะไกล :

= (2/3 × 10) − (1/3 × 16)

= 6.67 − 5.33

= 1.33 Δ Base In

 

ระยะใกล้ :

= (2/3 × 12) − (1/3 × 12)

= 8.00 − 4.00

 = 4.00 Δ Base In

 

เพราะแว่นที่จ่ายเป็น single vision ซึ่งเป็นเลนส์ชั้นเดียวที่ใช้งานทุกระยะ คนไข้จึงไม่สามารถได้ปริซึมที่ตรงกับ Sheard's พอดีทั้งสองระยะ ถ้าเฉลี่ยตรง ๆ จะได้ประมาณ 2.67Δ BI จึงตัดสินใจจ่าย 2Δ BI ซึ่งมากกว่าที่ระยะไกลต้องการเล็กน้อย และยังช่วยลดภาระที่ระยะใกล้ได้ส่วนหนึ่ง โดยไม่ให้ปริซึมมากเกินไปสำหรับระยะไกล ช่วยให้คนไข้ปรับตัวกับแว่นได้ง่ายขึ้น

 

การแบ่งปริซึมสองข้าง (1Δ BI OD + 1Δ BI OS):  เพื่อกระจายความหนาและน้ำหนักเลนส์และลด optical distortion แทนที่จะใส่ 2Δ Base In เต็มในเลนส์ข้างเดียว จึงแบ่งเป็น 1Δ Base In ในตาข้างขวา และ 1Δ Base In  ในตาข้างซ้าย   ผลรวมทาง optic ก็ยังคงเท่ากับ 2Δ Base In 

 

 

Exophoria มีผลต่อ Accommodation   อย่างไร ?

NRA : +0.25  ถือว่าเป็นค่าที่ต่ำกว่าค่าปกติ

ปกติตาของเราจะมีสองงานที่จะทำคู่กันเสมอ นั่นคือ การเพ่งให้ชัด ( Accommodation ) และ การเหลือบตาเข้าหากัน ( Convergence ) ดังนั้นเวลามองใกล้ เมื่อตาคลายการเพ่ง ตาก็มักจะเหลือบเข้าน้อยลงตามไปด้วย

ในคนที่มีปัญหา Exophoria ตาทั้งสองข้างจะเคลื่อนออกไปด้านนอกอยู่แล้ว เวลามองใกล้จึงต้องออกแรงดึงตาเข้าหากันตลอดเวลา เพื่อไม่ให้เห็นภาพซ้อน

โดยในขณที่ตรวจ NRA จะมีการใส่เลนส์บวก เพื่อให้ตาค่อยๆคลายการเพ่งออกมา  เมื่อตาคลายเพ่ง ตาก็จะไหลออกมากขึ้นอีก คนไข้จึงต้องออกแรงดึงตาเข้ามากขึ้นเรื่อยๆ

เปรียบเทียบให้เห็นภาพง่ายๆ

นึกถึงคนสองคนถือถุงน้ำหนักเท่ากัน                                                       

คนตาปกติ เริ่มจากมือเปล่า มีแรงเหลือเยอะ เติมของได้อีกหลายชิ้นกว่าจะถือไม่ไหว

คนตาเขออก ถือถุงหนักอยู่แล้วตั้งแต่แรก เติมของไม่กี่ชิ้นก็แขนล้า

จึงเป็นที่มาว่าทำไมคนเป็น Exophoria จึงมีค่า NRA ที่ต่ำกว่าคนปกติ

 

BCC : +0.25 Diopter  อยู่ในเกณฑ์ปกติเมื่อเทียบกับอายุ

แต่ถ้าจะให้อธิบาย ว่าในคนที่เป็น Exophoria บางคน ทำไมถึงได้ผลค่า BCC ค่อนไปทางต่ำ นั่นเป็นเพราะ ตามที่ได้อธิบายไปแล้วด้านบน ว่าดวงตาของเรา มีการทำงานสองอย่างที่ผูกติดกัน นั่นคือ การเพ่งให้ชัด และ การเหลือบตาเข้าหากัน ถ้างานหนึ่งทำมากขึ้น อีกงานก็จะเพิ่มตามไปด้วย

ในการตรวจ BCC นี้เป็นการตรวจดูว่าเวลามองตัวหนังสือใกล้ ๆ ตาเพ่งหรือ Accommodation พอดี ขาดไป หรือเกินไป

โดยคนปกติทั่วไป มักจะเพ่งขาดไปนิดหน่อย คล้ายคนที่ขี้เกียจนิด ๆ จึงต้องเติมเลนส์บวกเข้าไปช่วยเล็กน้อย

แต่ถ้าตาเพ่งเต็มที่หรือเพ่งเกินอยู่แล้ว ก็แทบไม่ต้องเติมเลนส์บวกช่วยเลย ผลที่ตรวจเลยออกมาต่ำได้

 

 

• PRA : -2.00 Diopter ยังพอใช้ได้

การตรวจนี้เป็นการใส่เลนส์ลบเข้าไป เพื่อดูว่าตาสามารถเพ่งเพิ่มได้อีกเท่าไหร่ เลนส์ลบจะกระตุ้นให้ตาเหลือบเข้า ซึ่งช่วยชดเชย Exophoria อยู่แล้ว ค่า PRA จึงไม่ค่อยต่ำและยังอยู่ในเกณฑ์ปกติ

 

#สรุป

 

ปัญหาที่คนไข้มีคือ  มองไกลๆไม่ค่อยชัดถึงแม้จะใส่แว่นแล้วก็ตาม เป็นมาประมาณ 2-3 เดือน  บางเวลาที่เล่นเกม จะเห็นหน้าจอคอมพิวเตอร์เป็น 2 จอ

เวลาส่องกระจกหรือใช้ตาตั้งใจมองอะไรบางอย่าง ตาอีกข้างมักจะเขออกไปด้านนอก

ในการมองระยะใกล้ จะรู้สึกเบลอมากในช่วงกลางคืน 

จากผลการตรวจประเมินค่าต่างๆพบว่าคนไข้มีปัญหาสายตาสั้นและเอียงในตาทั้งสองข้าง

รวมถึงมีปัญหากล้ามเนื้อตาของตาทั้งสองข้างทำงานร่วมกันไม่ปกติ นั่นคือปัญหาตาเขออกซ่อนเร้นทั้งที่ระยะไกลและระยะใกล้จึงทำให้คนไข้มีอาการผิดปกติตามที่กล่าวมา   และการดึง accommodative convergence มาช่วยตลอดเวลา ทำให้ตาเพ่งค้าง จึงทำให้คนไข้มีอาการมองไกลไม่ชัดถึงแม้จะแก้ไขด้วยแว่นแล้วก็ตาม  

 

 

ค่าสายตาที่จ่ายแว่น

เนื่องจากคนไข้มีปัญหา Basic Exophoria ร่วมด้วย จึงจ่ายเป็นแว่นปริซึมเพื่อแก้ไข

OD : -3.00-1.75*10          1 Prism Base IN            

OS : -2.25-2.75*170        1 Prism Base IN          

 

โดยแจ้งกับคนไข้ให้ทราบแล้วว่า ในการใส่เลนส์ปริซึมในช่วงแรกจะใส่ค่อนข้างยาก  จะรู้สึกมึน งง และอาการจะค่อยๆดีขึ้นตามลำดับ  หลังจากที่คนไข้มารับแว่นไป  ได้ติดตามอาการ อย่างต่อเนื่อง คนไข้แจ้งว่าในช่วงแรกที่ใส่รู้สึกมึนงง พอสมควร ผ่านไปประมาณ 2 อาทิตย์ แว่นสามารถใช้งานได้เป็นปกติแล้ว

 

แก้ไขปัญหาโดย

Cosmolit Rodenstock index 1.60 ColormaticX Grey

กรอบแว่นตาคนไข้นำมาเอง

.