Case Study : แก้ปัญหา Convergence Insufficiency ตาเขออกซ่อนเร้นจากการเหลือบตาเข้าไม่เพียงพอ

ปัญหา Convergence Insufficiency  คือ ภาวะที่ตามีความสามารถในการเหลือบตาเข้าไม่เพียงพอ  เนื่องจากคนที่มีปัญหา Convergence Insufficiency ตำแหน่งพักของตาจะไม่ได้อยู่ในตำแหน่งที่ตาตรงเหมือนคนปกติ มองจากภายนอกอาจเห็นว่าตายังตรงอยู่ แต่จริงๆแล้วตาของคนไข้จะมีการเขออกไปทางด้านหู  ปริมาณมุมเหล่นี้เราจะเรียกว่า Phoria หรือ Demand  

ทำให้ร่างกายต้องสร้างแรงแรงหนึ่งขึ้นมาเพื่อช่วยดึงตา ( Reserve ) แรงในการดึงตาเข้าเราจะเรียกว่า  Positive Fusional Vergence หรือแรงชดเชยในการดึงตาเข้าเพื่อให้ตายังคงตรงอยู่และยังสามารถรวมภาพให้เห็นเป็นภาพๆเดียวได้อยู่โดยไม่เห็นเป็นภาพซ้อน

หากแรงดึงของตาในการเหลือบตาเข้า หรือ Reserve ยังคงมีกำลังมากเพียงพอที่จะทำให้ตาทั้งสองข้างกลับมาตรงและยังรวมภาพเป็นภาพๆเดียวได้ ซึ่งแรงดึงของการเหลือตาเข้า หรือ Reserve  จะต้องเป็น 2 เท่าของ Demand หรือปริมาณมุมเหล่ของคนไข้ถึงจะเรียกว่าเพียงพอ
แต่หากแรงดึงชดเชยนั้นมีปริมาณไม่เพียงพอ ก็จะทำให้มีอาการไม่สบายตาต่างๆ  หรืออาการภาพซ้อนตามมาได้

Convergence Insufficiency เป็นภาวะที่ตาเป็น Exophoria หรือตาเขออกเมื่อมองในระยะใกล้มากกว่าในการมองที่ระยะไกล  ซึ่งในระยะไกลอาจมีภาวะตาเขออกเพียงเล็กน้อยหรืออาจไม่มีเลยได้เช่นกัน  

ปัญหา Convergence Insufficiency นี้สามารถพบได้ประมาณ 3 - 5 เปอร์เซนต์ของประชากร 

• • อาการที่พบได้ในคนที่มีปัญหา Convergence Insuficiency คือ

1. มีอาการปวดตา ล้าตา   ปวดศีรษะ  เวลาใช้สายตาในระยะใกล้นานๆ หรือมองระยะใกล้ได้แป๊บเดียว
2. ตาล้า ง่วงนอนบ่อย
3. เห็นภาพเบลอ
4. เห็นภาพซ้อน
5. โฟกัสอะไรนานๆไม่ค่อยได้  จดจ่อได้ไม่นาน
6. รู้สึกตึงๆบริเวณรอบดวงตา
ในบางคนอาจจะไม่แสดงอาการ ซึ่งอาจเกิดจากการ Suppression หรือการตัดสัญญาณการมองเห็นของสมองได้

• • อาการที่พบได้จากการตรวจ

1. Near Point of Convergence หรือ NPC ลดลง
2. ปริมาณมุมเหล่ Exophoria ที่วัดได้ที่ระยะใกล้มากกว่าที่ระยะไกล
3. Low Ac/A ratio ( 3 : 1 หรือน้อยกว่า ) 
4. ปริมาณ Positive Fusional Vergence ( PFV ) หรือแรงดึงในการเหลือบตาเข้าน้อยที่ระยะใกล้ ดูได้จากการทำ Reserve Base Out
5. Negative Relative Accommodation ( NRA ) ต่ำ  NRA เป็นการใส่เลนส์ + เพื่อกระตุ้นการ Relax Accommodation  เมื่อเราใส่เลนส์ + เข้าไป แต่เรายังให้คนไข้ Focus ภาพที่ตำแหน่งเดิมอยู่นั่นคือ 40 cm.      ทุกครั้งที่ตามีการ Relax Accommodation ตาจะเกิดการ Divergence คู่กันด้วยเสมอ เมื่อเราใส่เลนส์ + ไปเรื่อยๆ กระตุ้นการ Relax Accommodation  ตา Divergence ไปเรื่อยๆ เมื่อถึงจุดหนึ่งจะเกิดภาพเบลอ และแยก ร่างกายของเราจึงสร้างแรง Positive Fusional Vergence เข้ามาช่วยโดยอัตโนมัติเพื่อให้สามารถมองเห็นภาพภาพเดียวและยังชัดอยู่ได้  แต่เมื่อ Positive Fusional Vergence หมด ก็จะทำให้เราเห็นเป็นภาพแยกได้     ( การทำ NRA จึงเป็นการดู PFV แบบอ้อมได้ ว่ามีปริมาณมากหรือน้อย )

ดังเคสตัวอย่างที่นำมาให้ดูวันนี้

คนไข้ชาย อายุ 38 ปี

จากการซักประวัติพบว่า ตอนนี้มองไกลๆยังชัดอยู่ รู้สึกว่าตาข้างขวาเหมือนต้องใช้ระยะเวลาในการ Focus นาน  มีอาการมองใกล้ไม่ชัดบ้างเวลาใช้สายตานานๆ 

ใส่แว่นครั้งแรกตอนอายุประมาณ 25 ปี ใส่ตลออดเวลา
เห็น Floater หรือหยากไย่ บ้างบางครั้งเวลาออกแดด แต่นานๆเป็นที ไม่ได้เป็นบ่อยๆ

ใช้คอมพิวเตอร์มากกว่า 8 ชั่วโมงต่อวัน พักบ้างแป๊บนึงแล้วกลับมาใช้ต่อ
ใช้โทรศัพท์มือถือวันละประมาณ 6 ชั่วโมง ใช้แบบต่อเนืองประมาณ 2 - 3 ชั่วโมง

ค่าสายตาแว่นเดิม
OD : -1.25-0.75*86
OS : -0.75-0.50*100

VA ตาเปล่า ( ความสามารถในการมองเห็นด้วยตาเปล่าของคนปกติอยู่ที่ 20/20 ) 

OD ( ตาขวา ) : 20/135-1
OS ( ตาซ้าย ) : 20/100-2
OU ( สองตา ) : 20/100-2

Covert test ( เพื่อตรวจหาปัญหาตาเขตาเหล่ซ่อนเร้น ) : Exophoria @ near มีปัญาตาเขออกซ่อนเร้นที่ระยะใกล้

• ขั้นตอนการตรวจหาค่าสายตา

Retino scope ( หาค่าสายตาโดยดู reflec ที่สะท้อนออกมาจากดวงตาคนไข้)
OD : -1.50                               VA 20/20-2
OS : -1.00                               VA 20/20

Monocular subjective
OD : -0.75-1.00*85               VA 20/20
OS : -2.50-1.50*165             VA 20/20

Best Visual Acuity
OD : -0.75-1.00*85              VA 20/20
OS : -0.75-0.50*100            VA 20/20

Confirm hand-held Refraction บน Trial frame 
OD : -0.75-1.25*80                        VA 20/20
OS : -0.75-1.00*95                        VA 20/20

จะเห็นว่ามีค่าองศาสายตาเอียงที่เปลี่ยนไป เพราะเวลาเราหาองศาใน Phoropter จะอยู่ในตำแหน่งที่ตั้งฉากกับแสงที่เข้ามา  แต่เมื่อมาconfirm บน trial frame จะมีปัจจัยอื่นๆ เช่นมุมเทของหน้าแว่น มาเกี่ยวข้องด้วยทำให้ค่าองศาที่วัดได้มีการเปลี่ยนแปลงไป

• ขั้นตอนการตรวจกล้ามเนื้อตา : หาปริมาณ , ทิศทางของตาเหล่ซ่อนเร้น ( Phoria )  และแรงชดเชยในการเหลือบตาเข้าและออก ( Vergence )

Phoria & Vergence @ Distant 6 m
Phoria Horizontal : 3 BI
Vergence :     BI       x / 15 / 9
                       BO     8  / 12 / -2
Phoria Vertical : 0

Phoria & Vergence @ near 40 cm.
Phoria Horizontal : 10.5 BI
Vergence    BI     10 / 26 / 24
                    BO    10 / 12 / -2
Phoria Vertical : 0

Gradient :  13 BI
AC/A ratio ( ความสัมพันธ์ระหว่าง Accommodative​ vergence กับ Accommodation ): 2.5 : 1

• ขั้นตอนการตรวจการเพ่งของเลนส์ตา
NRA ( ความสามารถในการคลายการเพ่งของเลนส์ตา ) : +2.00
PRA  ( ความสามารถในการเพ่งของเลนส์ตา ) : -3.75
BCC ( ค่า Addition ที่คนไข้ต้องการช่วยในการเพ่งให้เห็นชัดที่ระยะ 40 cm. ) : -0.25

วิเคราะห์ปัญหา

• • ในระยะไกลคนไข้มีปัญหาสายตาสั้นและเอียงแบบ Compound Myopic Astigmatism ทั้งสองข้าง

ตาขวา : สายตาสั้น 0.75 สายตาเอียง 1.25 Diopter ที่องศา 80
ตาซ้าย : สายตาสั้น 0.75 สายตาเอียง 1.00 Diopter ที่องศา 95

• • ในระยะใกล้จากผลการตรวจประเมินค่าต่างๆพบว่าคนไข้มีปัญหา Convergence Insufficiency

เนื่องจากปัญหา Convergence Insufficiency เป็นปัญหาที่เกี่ยวกับ Binocular Vision หรือการทำงานร่วมกันของทั้งสองตาจึงไม่สามารถบอกได้ว่า แต่ละตามีมุมเหล่เท่าไหร่แต่สามารถบอกออกมาเป็นผลรวมได้ว่ามุมเหล่ที่ตาทั้งสองข้างมีอยู่คือเท่าไหร่ 

จากเคสคนไข้พบว่า ที่ระยะไกล มี Phoria อยู่ที่ 3 Prism Base In ( Exodeviation ) มี Positive Fusional Vergence ที่เพียงพอ และที่ระยะใกล้ มี Phoria อยู่ที่ 10.5 Prism Base In ( Exodeviation ) มี Positive Fusional Vergence ไม่เพียงพอ
Ac/A ratio ต่ำ
BCC เป็น lead of Accommodation
NRA เมื่อเทียบกับอายุและค่า Bcc ค่อนข้างต่ำ 

เนื่องจากคนไข้มีปัญหา Divergence Insufficiency จึงพิจารณาจ่ายเป็นแว่นปริซึมเพื่อแก้ไขปัญหา

คำนวณการจ่าย Prism จากสูตร

Prism  = 2/3(Demand) - 1/3(Reserve)

ดังนั้นค่าสายตาที่จ่ายแว่นคือ
OD : -0.75-1.25*80       Prism 1.5 BaseIn
OS : -0.75-1.00*95       Prism 1.5 BaseIn

การใส่ปริซึมไปในเลนส์จะทำให้เลนส์มีความหนาด้านใดด้านหนึ่ง การใส่ปริซึม Base In จึงทำให้มีความหนาในด้าน Nasal ของกรอบแว่นมากกว่าในด้าน temperal ( ยิ่งปริมาณปริซึมมาก เลนส์จะยิ่งหนามาก )  ทั้งนี้การใส่ปริซึมเข้าไปในเลนส์จะมีการเปลี่ยนแปลงตำแหน่งของภาพ  เป็นการเลื่อนตำแหน่งภาพให้มาตรงกับตำแหน่งที่ตาของคนไข้กำลังมองอยู่ ทำให้ตาไม่ต้องใช้แรงในการรวมภาพมากเท่าเดิม จึงช่วยให้คนไข้รวมภาพได้ง่ายและสบายตามากขึ้น
ซึ่งการใส่เลนส์ปริซึม จะมี Abberation เกิดขึ้นและในคนไข้ที่ใส่ Prism Base In จะปรับตัวได้ยากกว่า Prism Base Out 

แก้ไขปัญหาโดย

เลนส์ Hoya Single Vision Hilux Classic index 1.60 VP
กรอบแว่นตาคนไข้นำมาเอง

ในวันที่คนไข้มารับแว่น ใส่ครั้งแรกภาพที่เห็นยังคงไม่ค่อยปกติ มีภาพลอยๆอยู่บ้าง จึงอธิบายให้คนไข้ได้เข้าใจว่ามันคือผลข้างเคียงของการใส่เลนส์ปริซึม และให้คนไข้พยายามใส่บ่อยๆเพื่อปรับตัว

และในปัจจุบันคนไข้บอกว่าสามารถใส่แว่นได้ปกติแล้ว

Content by : Worada Saraburin , O.D.

ให้บริการทุกวันอังคาร - อาทิตย์ เวลา 09.30 - 18.00น. *หยุดทุกวันจันทร์

ท่านใดที่สนใจนัดหมายเข้ารับบริการ ติดต่อได้ที่เบอร์ 065-949-9550

ใช้เวลาในการตรวจ 1 - 2 ชั่วโมง
สำหรับคนที่สนใจทำแว่นทางร้านเราใช้เวลาในการส่งฝนและประกอบเลนส์เข้ากรอบประมาณ 10 - 14 วันนะคะ

ร้านตั้งอยู่ที่
อาคารหมายเลข  89/45 ม.3​ ต.บางกรูด​ อ.บ้านโพธิ์​ จ.ฉะเชิงเทรา​  

https://maps.app.goo.gl/VUB5EgTVntLPyGKZ9?g_st=ic

อยู่ติดกับถนนเส้น บางปะกง - ฉะเชิงเทรา
ฝั่งตรงข้าม เมกาโฮม ฉะเชิงเทรา
ใกล้กับร้าน ขนมเปี๊ยะ ซาลาเปา อึ๊งมุ่ยเส็ง สาขาบ้านโพธิ์

Facebook Page : Vorada Optometry